■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20> 행정심판청구서<예>
접수번호 접수일
청구인 성명 주소, 주민등록번호(외국인등록번호) 전화번호 [ ] 대표자 [ 관리인 [ ] 선정대표자 [ ] 대리인 성명 주소, 주민등록번호(외국인등록번호) 전화번호, 피청구인
소관 행정심판위원회 [ ] 중앙행정심판위원회 [ ] ○○ 시 도행천심판위원회 [ ] 기타
처분내용 또는 부작위의 내용, 피청구인이 0000.00. 청구인에게 한 0000처분([예시]처분이 있음을 없는 날 0000.00. 청구취지 및 청구이유, 별지로 작성처분청의 불복절차 고지 윰유 또는 무승부([예시)처분청의 불복절차 고지내용이 사건처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.
([예시) 증빙서류, 별지로 작성 “행정심판법” 제28조 및 동법 시행령 제20조에 의거 위와 같이 행정심판을 청구합니다.
연월일, 청구인(서명 또는 인) ○○ 행정심판위원회 귀중
첨부서류 1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 명시하는 서류(대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.
) 2. 주장을 뒷받침하는 증빙서류나 증거물의 수수료 없음
처리절차 청구서 작성 の 접수 裁 재결 、 송달청구인
○○행정심판위원회
○○행정심판위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
청와대의 구거에서
피청구인이 0000.00. 청구인에게 한 00의 처분을 취소한다.
청와대의 옛 이유
- 사건의 개요, 청구인이 0000.00. …을 했다는 이유로 피청구인이 0000.00. 청구인에게 00처분(이하 ‘이 사건처분’이라 한다)을 하였다.
- 2. 사건 발생 경위 청구인이 이 사건 당시… 하나의 이유로…하였으나 피청구인은…라는 이유로 청구인에게 이 사건 처분을 하였다.
- 3. 이 사건 처분의 위법부당성가0000법률에 의하면 피청구인은 …하여야 하는데 피청구인은 이 사건 당시…하였다.
- B. 청구인은 하는 사정이 있어서… 했는데 피청구인은 이를 전혀 고려하지 않고… 했다.
- C. 따라서 피청구인이 청구인에게 한 이 사건의 처분은 위법·부당하다.
- 4. 결론에 따라 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
증빙서류지갑 제1호증 00000갑 제2호증 00000갑 제3호증 00000
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